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通过医疗保险直接结算生殖医疗费用

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国务院办公厅昨天公布了“关于全面推进职工生育保险和基本医疗保险并网的意见”。孕产保险基金纳入职工基本医疗保险基金,统一收付,总体规划水平一致。这也意味着,2016年推出的产妇保险和基本健康保险相结合,在试点后正式启动。

在昨天的国务院政策简报会上,国家医疗保障局副局长陈金富表示,合并后,与生育保险有关的待遇根本不会改变。此外,它不会增加小型和微型企业参与保险的难度,相反,它简化了保险过程,消除了政策障碍。根据人力和社会事务部负责人的说法,合并有利于提高社会保险基金的互助能力,更好地增强生育保险的功能,提高行政和行政服务管理的效率。

根据“意见”,将生育保险与基本医疗保险相结合,实现参保登记、资金统一运作、统一征管、统一监督管理、管理与管理一体化。

所谓统一保险登记,即参加职工基本医疗保险的在职职工参加生育保险。

“意见”>提出将生育保险基金纳入职工基本医疗保险基金,统一征费与统筹水平相一致。\“新用人单位的基本医疗保险费率应根据用人单位在生育保险中的比例和职工基本医疗保险的比例确定。个人仍然不支付生育保险。同时,根据职工基本医疗保险基金的支出和生育治疗的需要,按照国际收支原则建立费率确定和调整机制。

关于综合费率,国家医疗保险局副局长陈金富在昨天举行的国务院政策简报会上介绍说,根据职工生育保险和基本医疗保险的金额,确定两种保险的合并费率。按原单位费率计算,职工健康保险为7%,生育保险为0.6%,合并为7.6%,更加简化。

很明显,职工基本医疗保险基金严格实行社会保险基金金融制度,不再单独列出生育保险基金的收入,并在职工基本医疗保险统筹基金治疗支出中设置生育医疗支出项目。探索和完善基金风险预警机制,坚持基金运营披露,加强内部控制,加强基金的行政监督和社会监督。

两份保单合并实施后,实行统一定点医疗服务管理。在医疗保险机构和指定医疗机构签订相关医疗服务协议时,要将孕产妇医疗服务的相关要求和指标提高到协议的内容,充分利用协议管理,加强对生殖医疗服务的监督。

提出,促进生殖医疗服务行为规范。将孕产妇医疗费用纳入医疗保险支付方式改革,按疾病类型提高住院、分娩等医疗费用,产前检查按负责人支付。生育医疗费用原则上实行医疗保险机构和定点医疗机构直接结算.充分利用医疗保险智能监控系统,加强监督审计。

参加基本医疗保险的在职职工同时参加生育保险.扩大保险范围,促进保险的实现应得到保障。

生育保险基金是纳入职工基本医疗保险基金,统一收付的,总体水平是一致的。根据用人单位参加生育保险和基本医疗保险缴款比例的总和计算新单位费率。

通过医疗保险直接结算生殖医疗费用

两种保险合并实施后,统一定点医疗服务管理,实施基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

生育医疗费用原则上实行医疗保险机构和定点医疗机构直接结算.

促进生殖医疗服务行为规范,加强监督审计。

统一管理由基本医疗保险机构负责实施信息系统的综合运行。

保险人员生育医疗费用、生育津贴等生育保险待遇按照现行法律、法规的规定,所需资金由职工基本医疗保险基金支付。

各地要加强资金协调能力,增强风险防范和制度保障意识,合理引导预期,完善生育保险监督指标,建立符合生育保险支出需要的费率动态调整机制。

为什么要把这两种保险结合起来呢?据人力和社会事务部负责人介绍,合并有利于提高社会保险基金的互助能力,更好地增强生育保险功能,提高服务行政管理效率,降低经营成本。

如何将生育保险与基本医疗保险相结合,提高服务效率,降低企业成本?清华大学就业和社会保障研究中心主任杨燕遂表示,合并这两类保险不会直接降低保险费率,但会降低该体系的运营成本。

但是,根据国务院关于巩固生育保险和基本医疗保险的实施意见,今后的费率也将进行调整。根据基本医疗保险基金的支出和生育治疗的需要,按照收支平衡原则,建立费率确定和调整机制。

生育保险基金并入职工基本医疗保险基金后,生育保险相关待遇是否会下降?陈金福说,治疗不会有任何改变。“改革明确界定了‘两个保障',第一个是确保待遇得到保障,原有的生育保险条款并没有改变生育保险的福利,只是改变了经营中的享受渠道,但没有改变保险范围,孕产保险的保险范围和支付水平没有变化。”

陈金富说,生育保险涉及多种保障待遇,首先是在规定范围内实际开展的孕产妇医疗费用,无论合并与否,都不同于医疗保险的保障待遇。由于医疗保险是按比例支付的,这反映了人口生育政策的特殊安排。同样,生育保险不是由个人支付的,而是由单位支付的,这一保单也被保留。

陈金富说,考虑到女工在分娩期间的生活和健康,包括报酬,意见规定了产假期间的产假福利。没有生育保险、没有单位、没有个人的,会加重企业和个人的负担,因此生育保险明确规定,产假保险基金在法定产假98天内支付生育津贴。所有这些治疗都不会改变,随着社会和经济的发展,出生保障只会变得更好。

两种保险合并后,会不会给企业带来“负担”?对此,国家医疗保障局副局长陈金富表示,小型和微型企业参与社会保险,不仅是生育保险,也是老年人保险、工伤保险、失业、医疗保险等全社会保险的难点。在推进社会保险的过程中,中国一直在努力确保社会保险得到保障,并采取了各种制度安排,包括医疗保险和生育保险。

“对于这些参与保险的小型和微型企业来说,很明显存在着一种契约,即参与保险工作者的类型;如果是灵活的就业人员,则可以亲自参加相应的社会保险。如果我们是不能参加工人和工人医疗保险的个人,我们在居民医疗保险方面有制度安排。在个人缴费的基础上,政府给予居民医疗保险补贴。“陈锦富解释说,这种居民医疗保险同时规定,被保险人的生育医疗费用由医疗保险偿还。即使不参加职工医疗保险,不参加生育保险,参加了居民医疗保险,也可以报销医疗保险中的生育费用。

陈锦富说,从两次保险合并实施过程中,不仅不会增加小型和微型企业参与生育保险的难度,反而简化了保险流程,消除了政策性障碍,提高了管理服务的能力。从12个城市的试点情况来看,生育保险的覆盖面有所扩大,参加人数比试点前增加了约13%,远远高于一般城市生育保险6%左右的增长率。报告指出,这两种保险单的联合实施在简化参与人登记的过程中发挥了体制作用,以便让更多的人在完全覆盖保险范围的基础上参加生育保险。

孕产保险和基本健康保险的合并始于2016年12月底。当时,第十二届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议授权国务院组织实施职工生育保险和基本医疗保险的联合实施。12个试点城市分别是河北省邯郸市、山西省晋中市和辽宁省沈阳市。江苏省泰州市,安徽省合肥市,山东省威海市,河南省郑州市,湖南省岳阳市,广东省珠海市,重庆市,四川省内江市,云南省昆明市。

陈锦富说,两家保险项目合并后,从2017年以来试点情况来看,虽然不是制度变迁,而是管理层的合并和实施,但成效相当显著。他说,试点城市的基金要提高能力。

试点时,按照参加生育保险的用人单位和职工基本医疗保险的缴费总额进行合并,确定用人单位职工基本医疗保险的新费率。目前,这一支付规则已经得到国务院的正式确认。